Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Anf. 30 Emma Henriksson (KD)

Herr talman! Nu övergår vi till att debattera SoU22 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, som bygger på en proposition från regeringen.

Det handlar om förslag som det numera i stora delar råder stor enighet om i svensk politik. Vi ser att vi till skillnad från många andra länder har en väldigt sjukhustung vård och behöver gå mot att mer av vården utförs nära patienten.

Det skifte som påbörjats mot att styra vården från sjukhusen dit där patienterna oftast behöver sin vård, det vill säga primärvården, är någonting som vi ställer oss bakom eftersom det många gånger framför allt är de mest sjuka - de äldsta patienterna, de med många kroniska sjukdomar - som också besöker primärvården mest. Efter en kanske avancerad insats är det där de får det mesta av sin vård. Det är där de behöver kontinuitet hos läkaren, diabetessjuksköterskan, kuratorn eller någon annan av de vårdprofessioner man behöver möta när man länge lever med ohälsa, oavsett om den är psykisk eller kroppslig.

Vi i Kristdemokraterna ställer oss bakom detta. Samtidigt ser vi att vi behöver göra mer. Vi vet att för den som snabbt och akut behöver vård är det i dag svårt att få den vården där man helst skulle vilja ha den: på sin vårdcentral hos primärvårdsläkaren som man har träffat förut och som vet vilka krämpor man brukar ha att tampas med.

Man försöker ringa. Ibland kommer man inte ens fram. När man kommer fram får man många gånger inte den tid man skulle behöva tillräckligt snabbt, så man vänder sig till akuten. Väl på akuten blir man inte prioriterad eftersom man inte är akut döende, utan man får sitta och vänta. De som får vänta längst är patienter över 80 år. På Mälarsjukhuset fick patienterna över 80 år vänta minst fem timmar i mediantid, en del upp till tio och en halv timme. Det är klart att är väntetiden så lång på akuten har inte vården den tillgänglighet man skulle behöva.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

För att ge vård med tillräckligt bra tillgänglighet i primärvården måste vi höja ambitionen. Regeringen har i sitt förslag valt att stärka vårdgarantin på det sättet att den föreslår att man ska få möjlighet att komma till vård inom tre dagar. Det kan tyckas vara en förbättring i förhållande till dagens nivå på sju dagar. Men vi är övertygade om att ska vi vända trenden, ska vi faktiskt ge patienterna det de behöver och det de som medborgare i vårt land faktiskt borde ha rätt att förvänta sig, ska de kunna få vård inom ett dygn.

Du söker inte vård akut om det inte är akut, och det som händer när alla inte får komma till vård är att de svagaste patienterna - de sköraste, de som redan i dag inte får tillräckligt god tillgång till vården - är de som även i fortsättningen kommer att få sämst vård. Den som har en fet plånbok och kontakter och är välutbildad kommer alltid att kunna komma till vård, för den hittar andra vägar. Men de som inte har resurser på olika sätt för att komma till vård är de som kommer att få vänta längst. Att stärka vårdgarantin så att du får rätt att komma i kontakt med och få hjälp av vården inom ett dygn i primärvården är den väg vi behöver gå om vi ska leverera på det välfärdslöfte som medborgarna förväntar sig att vi levererar på.

Vi vet att vi i dag har brist inom vissa professioner. Därför är det så viktigt att vi tar vara på all den utbildade vårdpersonal som finns. Läkarna i form av allmänspecialister är en viktig resurs i vården, självklart, och när du har behov av att träffa en läkare ska du också få träffa en läkare. Det ska inte vara någon gatekeeper som säger: Du har inte rätt att träffa en läkare. Du får träffa en annan, för vi har inte organiserat vår vård så att vi klarar av att leverera det du förväntar dig.

Men vi måste också ta vara på resurserna inom de andra professionerna. Specialistsjuksköterskor, läkare med andra specialiteter, kuratorer, psykologer, fysioterapeuter - vid många tillfällen när vi behöver uppsöka vården, också när det är akut, är det andra professioner vi har behov av. Om vi inte styr mot att vårdgarantin ska gälla också de andra professionerna kommer vi att begränsa de resurser som patienterna får tillgång till. Då är det inte vårdbehovet som styr, utan det beror på hur man har organiserat sig och hur man har valt att styra sin vård lokalt.

Därför yrkar jag bifall till Kristdemokraternas reservation 4, som tar upp dessa frågor.

Vi är glada att det finns ett tillkännagivande om att vi ska definiera primärvårdens uppdrag i hela landet. Jag vet att regeringspartierna kommer att säga att det är onödigt eftersom ett sådant förslag redan är på gång. Vi är glada om det kommer, men skälet till att tillkännagivandet finns med är att det inte har varit riktigt säkert hela vägen om förslaget kommer att komma, och vi tycker att det är viktigt att riksdagen gör ett tydligt ställningstagande: att det är dags att ge alla medborgare i vårt land ett och samma besked om vad de kan förvänta sig inom uppdraget primärvård.

Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Med det sagt, herr talman, yrkar jag bifall bara till den reservation jag tidigare nämnt. För tids vinnande yrkar jag inte på resten, men jag står såklart bakom alla Kristdemokraternas reservationer.

(forts. § 9)

Anf. 112 Anna-Lena Sörenson (S)

Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Herr talman! I dag tar vi första steget på en nödvändig omstrukturering i den svenska hälso- och sjukvården när vi ska besluta om styrande principer inom just denna hälso- och sjukvård.

Vi börjar resan från en sjukhustung vård till en förstärkt första linjens vård. Det är en vård som i huvudsak ska ges nära människor. Det kan vara på vårdcentraler, men det kan också handla om sjukstugor, mobila team eller gärna om vård i patienternas hem - och kanske till och med digitalt.

Det är viktigt att påpeka att propositionen medger att om det av effektivitets- och kvalitetsskäl behövs kan man koncentrera vården till ett fåtal ställen. Det är värt att påminna, precis som Bengt Eliasson tidigare gjorde, om att vi har fattat beslut om den nationella högspecialiserade vården. Bengt Eliasson tog upp det här i den föregående debatten om det föregående betänkandet. Detta kan vi vara stolta över.

Det som sker sällan i livet men som kräver speciella och specialiserade insatser kan de flesta människor tänka sig att resa till. Men det som sker oftare, det som drabbar de flesta av oss och det som kräver kontinuitet och samordning ska organiseras nära människorna. Det sker också oftast med en stor delaktighet av patienterna.

Nära vård är ofta god vård. Det finns flera skäl till att organisera vården nära patienterna och människorna. Det är förmodligen lättare att ge en jämlik vård om vi organiserar den nära människorna. Vi kan uppnå högre kvalitetsresultat, inte minst när det gäller kontinuitet kring patienterna. Naturligtvis är det också effektivare att möta människor tidigare och att de går till primärvården eller får vården nära än att den ska ske på sjukhusen.

Förhoppningsvis får vi en förflyttning av debatten om hälso- och sjukvården i Sverige så att den handlar om de här frågorna i stället för det som har gällt tidigare, där man diskuterar sjukhusvården.

Herr talman! Mycket kan och bör ske nära patienterna och utgå från deras behov och inte från sjukvårdens behov, vilket ofta är fallet i dag. Framför allt handlar detta om grupper som har behov av stora insatser. Det gäller ofta insatser som ska ges från flera håll och som på olika sätt är omfattande. Det handlar många gånger om äldre multisjuka men också om kroniker som behöver stor kontinuitet. Det kan även handla om psykisk ohälsa och att möta den på olika sätt, att möta den tidigt och att åtgärda enklare och medelsvåra tillstånd. Det gäller framför allt att arbeta förebyggande och hälsofrämjande så att människor inte behöver bli sjuka.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Det har talats mycket om tillgänglighet och vårdköer tidigare här i dag, och det kommer vi kanske att fortsätta att göra. Förmodligen kommer vi aldrig att kunna bygga bort vissa vårdköer och väntetider om vi inte blir bättre på att förebygga ohälsa och förhindra sjukdom. Det borde bli en större uppgift för hälso- och sjukvården, men också inom andra delar av samhället.

Herr talman! Dagens beslut handlar också om en förstärkt vårdgaranti. Det är viktigt för förtroendet för sjukvården, naturligtvis, men också för att förhindra mycket av lidande och sjukdomar. Det är viktigt att människor snabbt i kontakt med sjukvården. Vi vet från flera undersökningar att människor känner sig tryggare om de kommer i snabb telefonkontakt eller annan kontakt med vården.

Dagens beslut handlar om ett förslag om att den första medicinska bedömningen kan göras utifrån det behov patienten har och av annan legitimerad personal än en läkare. Och den kan inte bara göras professionsneutral utan också tekniskt neutral, med digital teknik.

Detta innebär många fördelar för patienterna; det säger sig självt. Om man till exempel söker för olika smärttillstånd kan det många gånger vara bra att den första bedömningen görs av en legitimerad duktig fysioterapeut som vet hur man snabbt kan komma i behandling och påbörja sin träning på ett tidigt stadium. Eller varför inte en erfaren distriktssköterska, som är van vid att bedöma infektionstillstånd eller andra tillstånd hos patienterna?

Med tanke på att många patienter som söker primärvård gör det av psykosociala skäl tror jag att det kan vara en stor fördel att den första bedömningen kan göras av en kurator eller en psykolog. De kan då redan från början ta ett samtal eller hjälpa patienten in på rätt väg.

Självklart ska personalen också snabbt kunna förmedla kontakt med en läkare när de ser att det behövs. Det ingår naturligtvis i deras kompetens. Detta får till resultat att det avlastar läkaren, som kan ägna sig åt de patienter som behöver hens insatser.

Reformen skapar förutsättningar för att utveckla och organisera en bättre arbetsmiljö för vårdpersonalen och därmed skapa attraktivare arbetsplatser och få fler att söka sig till primärvården - eller vi kanske ska tala om den nära vården - och höja statusen där.

Det är tillfredsställande att kunna konstatera att regeringen har anslagit 1 miljard i budgetpropositionen för 2018 för att reformen ska kunna påbörjas.

Herr talman! I reformen finns ingen motsättning till en framtida lagstiftning om att erbjuda en fast läkarkontakt med samordningsansvar. Det är ett förslag som vi socialdemokrater står bakom.

Kontinuitet och samordning är viktiga värden för en god vård med patientens behov i centrum. Vi vill arbeta för att detta ska lagstiftas under nästa mandatperiod.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Herr talman! Underlaget för propositionen är delbetänkandet God och nära vård från Anna Nergårdhs lite större utredning där det ingår fler reformer för att det ska bli en god och nära vård. Nästa delbetänkande väntas om några veckor. Där kommer ett nationellt utformat uppdrag för primärvården att redovisas.

Detta torde vara känt för oppositionen som ändå envisas med ett tillkännagivande i saken. För oss socialdemokrater kunde det kanske vara motiverat att ställa oss bakom detta för att förhindra att vi anklagas för att inte vilja det som är gott och riktigt, vilket numera sker ganska ofta i den här kammaren.

Men att använda tillkännagivandeinstrumentet på det här okynnesviset gör att det till slut blir ett urvattnat och menlöst instrument, och i det här fallet känner vi oss föranlåtna att markera.

Bifall till vår reservation under punkt 4, reservation 8. I övrigt yrkar jag bifall till utskottets förslag i betänkandet.

Anf. 113 Camilla Waltersson Grönvall (M)

Herr talman! Jag vill inledningsvis säga att vi naturligtvis står bakom alla moderata reservationer, men för tids vinnande yrkar jag bifall endast till reservation 13.

Svensk hälso- och sjukvård har både problem och utmaningar. Vi vet att vi har en av världens bäst medicinskt fungerande sjukvård, men problemen och utmaningarna är ganska många.

Det mest akuta problemet handlar om patienternas bristande tillgänglighet till rätt vård i rätt tid och på rätt vårdnivå. Sverige har under de senaste åren sett en situation med fördubblade vårdköer. I dag finns vi i den absoluta bottenligan i Europa. Vi har Europas allra längsta väntetider tillsammans med Irland och Storbritannien.

Just kontinuiteten och tillgängligheten är en av de stora utmaningarna. För precis de patientgrupper som mina politiska kollegor har talat om är det våra gamla, multisjuka kroniker som ofta faller mellan stolarna och som har störst behov av en vård framöver som också ser och möter deras behov på ett bättre sätt.

Svensk vård är alldeles för sjukhustung, och den nära vården och primärvården är inte tillräckligt väl utbyggd. Därtill är de regionala skillnaderna mellan de landsting eller regioner som satsar mest respektive minst på primärvården väldigt stora. Det skiljer uppemot 45 procent mellan den region eller det landsting som satsar mest jämfört med det som satsar minst.

Det finns ett stort behov av ett nationellt utformat uppdrag när det gäller primärvården. Jag väljer att se det som något positivt att vi i denna kammare, som uttrycker folkets vilja, så tydligt markerar att vi vill se ett nationellt primärvårdsuppdrag. Jag gläder mig åt att vi ska få se detta. Vi väntar på det. Kommer det, så är det välkomnat av Alliansen.

Herr talman! Förslagen om en stärkt vårdgaranti är i grunden helt i linje med ett modernt sätt att se på hur vården har utvecklat sina arbetssätt och metoder.

Vårdgarantin gällande första besök i primärvården ska vara professionsneutral. Det står inte heller i motsats till vår politiska linje att alla patienter som vill ska ha rätt även i den praktiska vardagen till en fast vårdkontakt i form av läkare och vårdteam med början i den nära vården.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Vem patienten får möta i dag avgörs vid den första kontakten med vården. Vi menar att det allra största problemet är de växande vårdköerna och oförmågan att se till att patienternas nuvarande lagstadgade vårdgaranti efterlevs.

Att du som patient har rätt till en fast läkarkontakt finns redan lagstadgat i såväl hälso- och sjukvårdslagen som i den av alliansregeringen införda patientlagen. Det är genomförandet och efterlevnaden som inte håller måttet.

Herr talman! På bara tre år har vårdköerna i Sverige fördubblats. En central förklaring till denna negativa utveckling med fördubblade vårdköer är att den S-ledda regeringen avskaffat kömiljarden. Socialdemokraterna har under lång tid varit starka motståndare till prestationsbaserade metodiska system som ger tydliga incitament och belönar kortare väntetider.

Vi tror på att sätta fokus och prioritera att korta de fördubblade vårdköerna. Detta startar med ett systematiskt metodiskt arbete som är resultatinriktat. Därtill öppet och transparent som enkelt och tydligt redovisar för alla patienter, anhöriga och vårdpersonal vilka lagstadgade rättigheter patienterna har.

Vårdköerna ska skyndsamt tas bort. Det arbetet måste börja nu. Patienterna ska inte behöva sitta i väntrummet.

Anf. 114 Per Ramhorn (SD)

Herr talman! Vi Sverigedemokrater delar den här propositionens bedömning, att alla vårdens aktörer bör sträva åt samma håll i omstruktureringen av hälso- och sjukvården.

Vi anser också att förflyttningen bör ske från dagens sjukhustunga sjukvård till en förstärkt första linjens sjukvård. Grunden måste vara en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov.

Man ska komma ihåg att svensk hälso- och sjukvård är sjukhusdominerad, och primärvården utgör bara en mindre del av hälso- och sjukvårdssystemet.

Vi anser därför att hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att åstadkomma såväl ökad kvalitet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande.

Primärvården har en mycket viktig roll att fylla för en mer jämlik och effektiv sjukvård, och den rollen kommer att bli allt viktigare framöver.

Men för att primärvården ska kunna bli den här tydliga basen för svensk sjukvård som den är ämnad att vara behöver den naturligtvis stärkas.

Herr talman! Sverigedemokraterna delar dock bedömningen från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att förslaget i propositionen riskerar att leda till ökad geografisk ojämlikhet och ökade skillnader mellan grupper.

Den geografiska ojämlikheten kan komma att öka som en följd av att de kompetenser som vården kan erbjuda i praktiken varierar över landet. Dessutom finns det en risk för att tillgången till en viss kompetens, snarare än behovet, kommer att styra vem patienten får träffa.

Det finns även en uppenbar risk för ökade skillnader mellan olika grupper eftersom patienter som bättre kan uttrycka sig och beskriva sina behov i högre grad kan få komma att träffa en läkare.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Eftersom besök hos läkare är en viktig kvalitetsmarkör anser vi att förslaget leder till ett försämrat värdeerbjudande och på sikt ett urholkat förtroende för primärvården - både hos befolkning och hos profession.

Om detta då resulterar i att såväl patienter som personal söker sig till annan vård blir den dynamiska effekten av förslaget att primärvårdens roll i hälso- och sjukvårdssystemet försvagas snarare än förstärks.

Vi delar också de farhågor som framförs av SBU och Vårdanalys om att den inledande medicinska bedömningen av nya patienter som söker sig till primärvården med diffusa symtom är en av de mest utmanande uppgifterna för en läkare. Därmed riskerar man patientsäkerheten om man lägger ut denna uppgift på andra professioner.

Därmed avstyrker vi den delen i propositionen som regeringen väljer att kallar en förstärkt vårdgaranti inom primärvården

Vi ställer oss bakom reservation 3 som innebär en skärpt vårdgaranti som ger patienterna rätt till läkarbesök inom tre dagar. Vi ställer oss även bakom även reservation 1.

Jag yrkar bifall till reservationerna 3 och 1.

Anf. 115 Jan Lindholm (MP)

Herr talman, åhörare, tittare och lyssnare! Den rödgröna feministiska regeringen arbetar systematiskt och målmedvetet för en långsiktigt hållbar välfärdspolitik. Hälso- och sjukvården är en viktig del för allas vårt välbefinnande. Hur den styrs blir därför avgörande för i vilken utsträckning hälso- och sjukvården lyckas med sitt uppdrag.

Under debatter som denna får vi ofta höra från talarstolen att vi har stora problem med köer och kompetensbrist. Då kan det vara viktigt att komma ihåg att en av de stora anledningarna till det är de åtta åren med alliansstyre. Under de åren sjönk nämligen antalet sysselsatta i välfärden, och det gäller både den offentligt organiserade och den med offentliga pengar privat organiserade. Den sjönk från 134 till 128 personer per tusen invånare. Det är ett tapp på 6 tjänster per tusen.

Den nuvarande regeringen har på bara fyra år lyckats återställa detta, och vi har lite mer. Nu är 135 personer anställda per tusen. Då ska man komma ihåg att befolkningen under dessa fyra år har ökat ganska kraftigt.

Alliansåren var alltså ett större slag mot välfärden än 90-talets budgetsanering. Då tappade man fem tjänster per tusen invånare i landet. Under alliansåren tappade man sex. Jag tycker att man ska komma ihåg det. Man kan inte bara räkna pengar, utan man måste tänka på vad pengarna räcker till. Under sex år har man både inflation och löneökningar som dränerar kronorna, vilket gör att antalet timmar man kan köpa för dem sjönk.

Det här betänkandet behandlar en proposition från regeringen som utgår från det första delbetänkandet från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. Vidare behandlas 15 yrkanden i följdmotioner och 22 yrkanden från äldre motioner.

Först måste jag som alla debattörer brukar göra i debatter om vård påpeka, så att det inte missförstås, att vi i Miljöpartiet självklart är väl medvetna om att de medicinska resultaten i den svenska vården är av mycket hög kvalitet. Svensk vård hör till den bästa i världen, och inom EU är det bara Luxemburg som har fler läkare per capita än vad vi har i Sverige.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Det betyder inte att vi inte kan bli bättre. Vi är väl medvetna om att vi har stora och svåra utmaningar framför oss. Vi har väldigt stora pensionsavgångar bland vårdpersonal under de kommande tio åren, och det är ganska svårt att attrahera unga att välja vårdyrket. Demografin, som nämndes i den förra debatten, är heller inte till vår fördel med många i de äldre årskullarna och få i de yngre.

Vi är dock inte ensamma om problemet. I princip alla välfärdsländer har samma problem, även om Sverige ligger i fronten av utvecklingen, om jag har förstått det rätt. Även om vården är av hög klass har vi orimligt långa väntetider för dem som söker sig till vården för många av de ohälsoproblem som finns. Vårdsektorn behöver med andra ord förnyas och förändras om vi ska klara av att även i framtiden ha den kanske bästa vården i världen.

Regeringen gör därför bedömningen att den svenska hälso- och sjukvården behöver genomgå en grundläggande strukturell förändring. Som några föregående talare har sagt är den nu aktuella propositionen är bara ett steg i en längre förändringsprocess. I den föreslås bland annat hur vården ska organiseras så att mer av den vård som ges kan ges närmare befolkningen. Det innebär i praktiken att en del av det som i dag sker på sjukhus flyttas ut till en utvecklad primärvård med större kompetens. Regeringen pekar också på att geografisk koncentration av vissa verksamheter kanske kan vara motiverad av kvalitets- och säkerhetsskäl. Både den breda vården och den specialiserade vården behöver alltså strukturförändras.

I propositionen föreslås också en förändrad vårdgaranti i primärvården. Syftet med den är att patienter snabbare ska komma till rätt behandling i systemet och att läkartiden ska utnyttjas på ett bättre sätt. Lösningen består i att vårdgarantin inte knyts till en läkarkontakt utan i stället till en kontakt med en relevant legitimerad person inom vården. Det kan naturligtvis vara en läkare, men det kan också vara andra legitimerade yrkeskategorier inom vården.

Trots att betänkandet innehåller 16 reservationer tolkar jag dem ändå som att det i huvudsak finns en bred samsyn om i vilken riktning hälso och sjukvården bör gå. Det är en omstöpning som kommer att ta lång tid, många år, och det är nödvändigt att det finns en gemensam syn på i vilken riktning förändringen ska gå.

I Sverige vi har en tid framför oss som jag tror i värsta fall kommer att innebära ganska svaga regeringar och att de ibland kommer att skifta. Då är en bred samstämmighet än viktigare.

Jag vill inte gå i polemik med några av de förslag som oppositionen har lagt fram. Det är onödigt när man har en i grunden bred samsyn. Därför nöjer jag mig med att uttrycka mitt missnöje med att oppositionen tydligen måste komplettera alla betänkanden med tillkännagivanden, även om det ibland, som i detta fall, blir löjligt. Tillkännagivandet handlar ju här om något som kommer till riksdagen om bara några veckor, vilket oppositionen är väl medveten om.

Jag tycker, och har sagt det i kammaren förut, att instrumentet tillkännagivande ska användas med viss respekt och i de fall när det som krävs innebär något nytt, inte något som redan har aviserats.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Herr talman! Jag yrkar härmed bifall till reservation 8 och förslaget i betänkandet i övrigt och avslag på övriga reservationer.

Anf. 116 Anders W Jonsson (C)

Herr talman! Svensk primärvård har mycket stora problem. I andra jämförbara länder har uppåt 90-95 procent, kanske 98 procent, av hela befolkningen en fast läkarkontakt i primärvården. I dag har detta sjunkit, och bara 42 procent av den svenska befolkningen har en fast läkarkontakt i primärvården.

Inom primärvården fattas i dag 2 700 läkare. Det hela hålls uppe med hjälp av 1 500 stafettläkare, som snurrar runt. Det blir lönekostnader på kanske 200 000 kronor per månad, vilket är helt orimligt. Är det någonstans det är mycket viktigt att vi har kontinuitet inom sjukvården är det just i primärvården. Där är kontinuiteten i dag kanske som allra sämst.

Myndigheten för vårdanalys har gång på gång påpekat detta. Den säger till och med att de siffror vi har angående tillgänglighet sannolikt är falska. När man redovisar att 90 procent får det vårdgarantin stipulerar - träffa en läkare inom sju dagar - säger Myndigheten för vårdanalys att detta inte stämmer. Det beror på att alldeles för många patienter hör av sig till vårdcentralen, och när man får höra att det är väntetider på många veckor för att få en tid hos den egna läkaren väljer man i stället att gå till akutmottagningen, använda Kry-appen eller något annat. Vi har ett jätteproblem med tillgängligheten i svensk primärvård.

I stället för att angripa och åtgärda grundproblemet med en stor brist på allmänläkare och med 1 500 stafettläkare i ett av världens mest läkartäta länder väljer regeringen att ta bort rätten att träffa läkare inom sju dagar. Detta är ett mycket olyckligt beslut för svensk primärvård.

Jag kan inte annat än hålla med Myndigheten för vårdanalys i dess mycket skarpa kritik av förslaget. Regeringen har föreslagit att man ska införa en ny gräns på tre dagar då man ska få en bedömning av någon annan, men samtidigt tar man bort sjudagarsrättigheten som finns i dag. Myndigheten för vårdanalys säger att detta kommer att får svåra konsekvenser för primärvården.

För det första kommer det att öka den geografiska klyvningen av svensk sjukvård. Det kommer att leda till att sjukvården i framför allt Norrlands inland blir sämre. Vi vet att sjukvården i framför allt glesare delar av Sverige i dag bärs upp av stafettläkare. Där organiserar man sjukvården mycket så att man ska klara sig utan läkare.

I ett landsting i norr hade man i början av veckan en konferens där man diskuterade lagförslaget, som då såg ut att gå igenom. Inte mindre än två verksamhetschefer konstaterade att de i och med den lagändring som riksdagen nu ska besluta om inte längre behöver anlita lika många stafettläkare. De kan då ha en primärvård med färre läkare. I ett av de länder med minst antal läkare inom primärvården ser man den här möjligheten. Detta kommer att öka den geografiska klyvningen, vilket är djupt olyckligt.

För det andra kommer det att öka klyftorna och klyvningen mellan de människor som har en utbildning, har svenska språket och har ett arbete och dem som lever i utanförskap. Vi vet att välutbildade människor vet precis vilka ord de ska använda för att få den där tiden hos en läkare som de eftertraktar. Det är inte lätt att komma förbi sjuksköterskan i telefon alla gånger när man vill ha en tid hos en läkare. Men vi vet att människor som har en socioekonomiskt god status vet precis vilka saker de ska säga för att få den där tiden hos läkaren.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Myndigheten för vårdanalys är jättetydlig med att det beslut som riksdagen nu står i begrepp att fatta kommer att öka den socioekonomiska klyvningen av den svenska primärvården. Det kommer att bli svårare för dem som har en svag ställning att få tillgång till läkartider.

Det tredje som Myndigheten för vårdanalys säger är kanske minst lika allvarligt. Det är att det kommer att begränsa läkartillgången i den svenska primärvården. Sverige är i dag ett av de länder som har minst antal läkarbesök i primärvården per capita. Det finns inom OECD-området bara ett enda land som ligger lägre än vad vi gör. I det landet vill riksdagen nu gå in och stifta lag och säga att även här behövs inte läkare. Sjudagarsgränsen ska tas bort.

Vi vet att det är ett problem att få läkare att söka till primärvården just beroende på att de har blivit en figur på ett löpande band. De har inte ansvar för sina patienter. Nu ska vi fatta ett beslut som gör att det blir ännu mindre behov av läkare i primärvården. Det är, herr talman, att gå åt helt fel håll.

Slutligen påpekar också Myndigheten för vårdanalys att beslutet kommer att ytterligare försämra befolkningens förtroende för den svenska primärvården. I ett läge där man vet att man inte ens har rätten att kräva att få träffa en läkare inom sju dagar kommer man helt enkelt att vända sig åt andra håll.

Människor är inte dumma. Vet jag att när jag ringer till vårdcentralen och säger att jag vill ha en tid hos min läkare då förnekas den rätten beroende på lagändringen, vad jag gör då? Jo, då åker jag till akutmottagningen på sjukhuset och sätter mig där i väntrummet. Jag vet att sätter jag mig i väntrummet på akutsjukhuset får jag till sist träffa en läkare.

Eller så plockar man fram sin mobiltelefon, och på några minuter får man kontakt med en läkare via Kry-appen. Eller så skaffar man en privat sjukförsäkring via sin arbetsgivare eller betalar själv. Det här kommer att försämra allmänhetens förtroende för den svenska primärvården.

Herr talman! Det är ett mycket olyckligt beslut med tanke på de stora problem vi står inför. Vi skulle egentligen behöva göra precis tvärtom. Vi skulle förstås ha gjort som Socialstyrelsen har föreslagit och som det även har varit en diskussion om i SKL.

Stärk gärna vårdgarantin genom att införa ny gräns på tre dagar för en bedömning från annan legitimerad personal. Men ta för guds skull inte bort rätten för patienten att träffa läkare inom sju dagar. Det kommer att försämra den svenska primärvården och inte förbättra den.

Herr talman! Jag yrkar därför bifall till reservation nr 2.

Anf. 117 Karin Rågsjö (V)

Herr talman! Den här dagen har vi diskuterat vård. Det är alltid lika intressant. Med tanke på det Anders W Jonsson sa vill jag säga att det kanske finnas andra som man behöver träffa när man kommer till en vårdcentral. Det kan vara en terapeut, en psykolog eller någon annan om man mår psykiskt dåligt.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Det här är generellt ett bra förslag generellt som regeringen har tagit fram. Det finns vissa skönhetsfläckar, och jag kommer att gå in på dem. Vi har redan talat om jämlik hälsa och att det ska vara överordnat i vården. Den ojämlikhet vi faktiskt ser är helt oacceptabel. Det behöver inte bara handla om att man ska kunna gå till en läkare direkt. Det kan också handla om privatisering.

Bor du i Tensta eller i Rinkeby är det väldigt svårt att komma i kontakt med en vårdcentral i Stockholm över huvud taget till skillnad mot om du bor på Kungsholmen eller Östermalm. Det är också en intressant skillnad man skulle kunna dyka ned i.

Det finns både regionala skillnader och socioekonomiska klasskillnader. De skillnader i hälsa vi ser handlar om vilken vård man vård man får, tycker jag det ser ut om.

I propositionen föreslås att landstinget ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården ges nära befolkningen. Det är väldigt bra. Det blir en omsvängning. Man nämner att det ska vara motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Bakom ordet effektivitetsskäl kan väldigt mycket rymmas, exempelvis nedskärningar.

Vänsterpartiet har ställt sig bakom att i specifika fall centralisera den särskilda specialistvården om kvaliteten kan garanteras. Men vi vill också slå vakt om patientperspektivet. Det är extremt viktigt att kravet på effektivitet som nämns inte bara syftar på organisation och landstingets ekonomiska avvägningar utan även på människors rätt till en tillgänglig vård och patientsäkerhet. Annars blir vi inte speciellt trovärdiga. Då ses vi som om vi är några som sitter i våra elfenbenstorn och inte bryr oss om vården i Burträsk eller Bromölla.

När vården organiseras om bör en av de viktigaste frågorna vara vad som är mest effektivt för patienterna. I Sollefteå har man under de senaste åren haft en väldigt enögd effektivitetsfokuserad omorganisering. Det har resulterat i att patienternas upplevelse av trygghet helt har försvunnit. Det är en utveckling av vården som vi i Vänsterpartiet motsätter oss och aktivt motarbetar.

I de styrande principerna för hälso- och sjukvårdens organisering bör det framgå att förutom kvalitetsskäl och effektivitetsskäl ska patientsäkerheten vara i fokus vid centralisering av vården geografiskt. Jag lyfter därför fram reservation nr 2.

Vi har talat om digital vård. Den är fantastisk när den fungerar. Men det digitala systemet kan bli någonting annat än vad det är nu. Nu är det väldigt mycket doktor Cash. Vi har tidigare talat om nätdoktorerna. Det är en bra marknad om man är ute efter en högre vinst.

Internetbaserad vård ska användas som ett komplement och förstärka den befintliga vården. Vi har frågat Annika Strandhäll och bett regeringen ge besked om hur man avser att hantera de problem som kan uppstå med anledning av en kommersiell digital vård.

Det kan vara ökad antibiotikaförskrivning. Nu lät det här från Liberalerna som att allting var rosenrött. Det handlar om hur man planerar att följa upp de digitala nätdoktorerna och titta lite på vad de ska göra och inte göra. Nu ska det undersökas, och det tycker vi är bra.

När vården inte är tillräckligt tillgänglig för människor växer marknaden för kommersiella nätdoktorer. Det har gjorts en undersökning, precis som jag nämnde förut. Man kan titta på vilka som ringer doktor Cash. Det är förvånansvärt många i innerstan. Där dräller det redan av vårdcentraler till skillnad mot i ytterstadsdelarna här i Stockholm.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Vänsterpartiet vill se att samhället tar ansvar för att hälso- och sjukvården är jämlik. Därför borde landstingen ha ansvar för infrastrukturen för de digitala vårdkontakterna. Man kan titta på landstinget i Västerbotten. Det har genom Storumans vårdcentral byggt upp ett digitalt system som gynnar befolkningen. Det vore rimligt att det såg ut så lite varstans i landet. Syftet med den digitala vården ska vara att föra vården närmare patienterna.

Jag står bakom de reservationer vi har men för tids vinning lyfter jag fram nr 9. Jag yrkar bifall till den och avslag på allt annat.

Anf. 118 Anders W Jonsson (C)

Herr talman! Jag har oerhört stor respekt för Vänsterpartiets engagemang i att minska klyftorna i samhället. Jag tror att Karin Rågsjö precis som jag är väldigt orolig över att hälsoklyftorna ökar i Sverige. Dessutom ökar klyftorna vad gäller tillgången till sjukvård.

Människor som är sämre bemedlade och som inte har det svenska språket har betydligt svårare att komma till och få sjukvård. Det har Cancerfonden redovisat, och det har även visats från kardiologhåll för hjärtsidan att klyftorna nu ökar.

Myndigheten för vårdanalys lyfter som ett av sina fyra tunga argument fram varför man absolut inte ska ta bort sjudagarsgränsen. Den säger: Gör inte det, eftersom det kommer att öka klyftorna i den svenska primärvården. Jag blir då förvånad att Vänsterpartiet ändå ställer upp på det här förslaget.

Mekanismen bakom att det kommer att försvåra är att för varje gång man sätter upp ett hinder för patientens rätt att träffa sin läkare är det de högutbildade och de bemedlade som vet vilka ord de ska använda och kan vara påstridiga gentemot sjuksköterskan i telefonen som på det sättet tar sig fram.

Vi vet väldigt väl från internationell forskning att sättet att minska klyftorna i hälso- och sjukvården är att öka tillgängligheten och se till att man sänker trösklarna för patienter att kunna nå sin läkare. I det här förslaget gör vi precis tvärtom. Jag blir förvånad.

Min fråga till Karin Rågsjö är: Vad har ni gjort för fördelningspolitisk analys av förslaget i ett läge där vår expertmyndighet är så tydlig med att om vi beslutar om detta kommer det att öka klyftorna? Det borde inte vara Vänsterpartiets politik, herr talman.

Anf. 119 Karin Rågsjö (V)

Herr talman! Det finns många ingångar, Anders, när det gäller jämlikhet och ojämlikhet. Det kanske inte bara är om man får träffa doktorn först som ska avgöra jämlikheten. Jämlikheten kan också handla om att det över huvud taget finns en vårdcentral, med olika professioner.

Jag tycker att du dissar alla andra som jobbar inom hälso- och sjukvården. Om du har en sjuksköterska som gör en selektion och anser att du är allvarligt sjuk hamnar du förstås hos en läkare. Om du mår psykiskt dåligt kanske du hamnar hos en kurator.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Jag undrar varför inte du, Anders, har tänkt på jämlikheten när det gäller vinster i välfärden och exempelvis etableringsfriheten? Varför har inte du tänkt på det som en stor grej? Varför ska det exempelvis finnas så få vårdcentraler i socialt och ekonomiskt utsatta områden? Varför lägger man ned vårdcentralen i Tensta medan man har 13 vårdcentraler på Östermalm? Sådana frågor är jämlikhet för mig.

Även Läkarförbundet är med på detta förslag, om jag inte är helt ute och cyklar. Jag ser att du skakar på huvudet nu - du får rätta mig om jag har fel.

Jag tror inte att läkaren alltid är den man ska träffa i första hand. När jag ringer min vårdcentral, som funkar jättebra, får jag prata med en sjuksköterska. Sedan avgör hon vem jag ska träffa. Det är inte så avancerat. Men på andra orter är det inte så, och det här måste man följa upp. Det handlar mycket om hur man satsar på vårdpersonalen och om det ska finnas någon vårdpersonal i Sollefteå och så vidare.

Det är också viktigt att titta på centraliseringen. Vad ska vi göra, och hur ska vi centralisera vården? Det får inte bli som i Norrlands inland, där man avlövar vården. Om detta är vi ganska överens, du och jag - kanske.

Anf. 120 Anders W Jonsson (C)

Herr talman! Min frågeställning gäller att vi nu på riksdagens bord har fått ett lagförslag, där expertmyndigheten, Myndigheten för vårdanalys, är jättetydlig: Om ni röstar igenom detta kommer det att öka den geografiska klyvningen i det att primärvården riskerar att bli ännu mer läkargles i Norrlands inland.

Jag vet att det hos Vänsterpartiet kanske inte finns något stort engagemang just för Norrlands inland och för att hela Sverige ska leva. Men den andra delen i kritiken från Myndigheten för vårdanalys borde Vänsterpartiet ta till sig.

Det handlar just om att när det gäller läkarbesök finns det redan i dag är en ojämlik fördelning. De högre socialgrupperna har betydligt större möjlighet att få läkarbesök än vad människor som är utlandsfödda, som saknar utbildning eller som är arbetslösa har. Så vet vi att det är i dag.

Myndigheten för vårdanalys säger att denna orättvisa kommer att förstärkas i och med detta förslag. Klyvningen ökar, och de socioekonomiska klyftorna ökar i det att vi får en uppdelning av svensk sjukvård där socialgrupp 1 och 2 får tiderna hos läkare. De vet ju exakt vilka krav de ska ställa för att få komma in till doktorn. Men andra, kanske utlandsfödda, arbetslösa och människor med lägre utbildning, har inte dessa nyckelord. De vet inte vilka krav de ska ställa för att komma in.

Det är därför jag blir så förvånad över att Vänsterpartiet, som har en ambition att minska klyftorna i samhället, ändå är beredda att rösta igenom propositionen trots att Myndigheten för vårdanalys kopplar på det röda varningsljuset för fullt och säger: Om riksdagen släpper igenom propositionen ökar klyftorna ytterligare i den svenska sjukvården. De rika får en gräddfil till läkarbesöket i primärvården, medan de som redan i dag har det tufft får det svårare.

Det är detta jag vill fråga Vänsterpartiet om: Hur har ni tänkt när ni röstar för ett förslag som kommer att öka klyftorna i sjukvården?

Anf. 121 Karin Rågsjö (V)

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Herr talman! Det är intressant att höra dig, Anders, tala om jämlikhet och ojämlikhet. Det gör du inte så himla ofta, måste jag säga.

När det gäller Vänsterpartiets intresse för Norrlands inland kan jag säga att om det är någonstans vi har varit och besökt är det just dessa regioner. Vi har träffat folk där på olika sätt, och det är just därför vi har organiserat oss när det gäller Sollefteå.

Jag tror inte att jämlikheten när det gäller hälso- och sjukvård hänger på att man får träffa en doktor. Jag tror att jämlikheten handlar om så mycket annat. Självklart ska man få träffa en doktor om man vill och om man behöver. Så är det, och det får man ju också - inte sant?

Men sedan är det så mycket annat. Det handlar om att det ska finnas personal över huvud taget. Sjuksköterskor och undersköterskor ska finnas på plats. Så är det inte riktigt i dag, och det beror på att man alldeles för länge har satsat för lite på personalen. Vi har gått in och förstärkt vården med 2 miljarder som vi har förhandlat in så att det ska finnas personal på plats.

Jag tror inte att jämlikhet och ojämlikhet handlar om brist på läkare. Titta på cancervården! Det handlar om brist på att se människor som inte har feta plånböcker och som har kort utbildning. Det är detta det handlar om. Det kanske vi skulle kunna börja arbeta med. Men jag tror inte att det är så att om man inte får träffa en läkare pronto blir det väldigt ojämlikt. Ojämlikhet handlar om klassklyftor, ekonomiska klyftor och annat. Det har vi arbetat alldeles för lite med.

(Applåder)

(forts. § 11)

Anf. 122 Bengt Eliasson (L)

Fru talman! Talespunkten är ungefär som att komma först efter lunch på en stor konferens och tala till paltkoman.

Nåväl, inledningsvis vill jag från Liberalernas sida säga att vi naturligtvis står bakom samtliga våra reservationer och de samlade reservationerna från Alliansen, men för tids vinnande yrkar jag bifall endast till reservation 12 under punkt 6 och reservation 13 under punkt 7.

Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Fru talman! Svensk hälso- och sjukvård håller en god kvalitet i internationella jämförelser - det har vi debatterat tidigare i dag - och ligger i topp när det gäller medicinska resultat. Vi har fyra gånger fler läkare än på 1970-talet och fler välutbildade sjuksköterskor än någonsin tidigare, men de är tyvärr inte alla i tjänst på de ställen där de behövs. Detta betyder naturligtvis att det finns en stor, samlad kritik från dessa båda grupper när det gäller vårt sätt att organisera vården i Sverige och det offentliga sättet att organisera en arbetsplats.

De som är i tjänst åstadkommer dock goda resultat: Vårdkvalitet och patientsäkerhet är bland de högsta i världen. Medicinska och tekniska landvinningar gör att många kan gå hem samma dag som de opererats i stället för att stanna flera dagar på sjukhus. I dag löser man saker med läkemedel och dagsjukvård i stället för med operativa ingrepp.

Men, fru talman, det finns betydande utmaningar för dagens sjukvård när det gäller att klara likvärdigheten och den långsiktiga finansieringen. Några har redan nämnts: en åldrande befolkning, nya och effektiva men väldigt kostsamma behandlingar och behovet av stora satsningar på medicinteknisk utveckling. Detta betyder att det kan vara problematiskt för regioner och landsting att fullt ut finansiera vården.

Svårigheterna blir särskilt tydliga i de mindre landstingen och regionerna, där befolkningen och skatteunderlaget minskar. Jämtland Härjedalen är ett sådant exempel. Där är man mycket illa ute och lånefinansierar faktiskt i dagens läge den dagliga driften.

Ibland beror den bristande likvärdigheten i landet mindre på olika förutsättningar och resurser och mer på att olika landsting och regioner gör lite olika prioriteringar. Detta blir väldigt tydligt när man tittar på det i ljuset av vilken färg de politiska ledningarna i olika regioner har. Icke desto mindre kan vissa skillnader i likvärdighet vara svåra att försvara. På vilken sida om en länsgräns man bor kan inte rimligen avgöra hur god vård man får.

Nationell styrning har inte alltid den genomslagskraft som regering och riksdag vill ge sken av. Sett från landstingens håll - jag har själv varit aktiv landstingspolitiker i tolv år - går den statliga styrningen ibland alldeles på tvärs mot lokala prioriteringar och behov och innebär ett oönskat dubbelkommando, som styr alldeles fel.

Fru talman! Detta skapar också ett demokratiproblem. Vem ska väljarna rösta bort om de är missnöjda med den sjukvård de får - regeringen eller den lokala landstings- eller regionmajoriteten? Detta är saker vi behöver ta vara på.

Vi liberaler står naturligtvis bakom ett asymmetriskt styrsätt i Sverige. Sverige kan i dessa delar styras på olika sätt, men det krävs också fingerfärdighet i de nationella styrsystem vi har. Det är detta som saknas, och det blir tydligt i dagens debatt.

Fru talman! Väntetiderna i vården kortades väsentligt under alliansregeringens tid. Den nationella vårdgarantin och den prestationsbaserade kömiljarden var starkt bidragande till den positiva utvecklingen. Sedan den rödgröna regeringen nu avskaffat kömiljarden ser vi att väntetiderna har blivit långa.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti

Kömiljarden hade samtidigt stora brister. Baksidan av att den var ett effektivt styrmedel för att nå de uppsatta målen var att andra angelägna uppgifter, som inte mättes, kom på undantag. Det fanns kryphål som behöver täppas till. Det är detta en modern kömiljard ska göra.

Det finns, fru talman, i teorin en bred politisk enighet i denna kammare om att den första linjens sjukvård behöver byggas ut. Arbetet pågår, men det går alldeles för långsamt. Även om alla är överens om att det i längden blir mer resurseffektivt att en större del av vårdens resurser går till primärvården är själva omställningen mycket svår och incitamenten alldeles för svaga.

Det är här regeringen sviker i dag med de förslag som ligger på riksdagens bord. Det är just här som omställningen skulle behöva en knuff framåt, inte hållas tillbaka. En rad andra förslag behöver komma till i stället.

Vi liberaler kräver att alla patienter ska få möjlighet att lista sig hos en namngiven läkare på sin vårdcentral. Vården ska flyttas närmare människor, inte längre ifrån. Varje läkare ska ansvara för sina patienter och samordna den övriga vård som de kan behöva. Detta förbättrar kontinuiteten för patienterna och gör vården mer effektiv.

Förebilden är inte minst, som nämnts tidigare i debatten, de norska och danska fastläkarmodellerna, där varje läkare har omkring 1 200 patienter - ungefär hälften av vad en svensk läkare har. Detta är en del i varför läkare och sjuksköterskor vill arbeta med andra saker än i hälso- och sjukvården, där de behövs.

Hälso- och sjukvårdslagen behöver förtydligas så att detta gäller även i Sverige. I ett första skede prioriteras äldre med de största vårdbehoven för egen, fast läkarkontakt, men naturligtvis ska alla i Sveriges avlånga land omfattas av detta. Att ha en fast läkarkontakt - en namngiven läkare man själv har valt, med ett tak för antalet patienter, på den vårdcentral man har valt - borde vara en självklarhet i svensk hälso- och sjukvård.

Överläggningen var härmed avslutad.

(Beslut skulle fattas den 23 maj.)